Как работает добровольное медицинское страхование (дмс) в россии

Что входит в ДМС

ДМС — полезная вещь, если вы привыкли держать все под контролем, у вас физически сложная и нервная работа

ДМС в России включает перечень процедур, услуг и манипуляций, необходимость в которых возникает при наступлении страхового случая, начиная от обращения человека к терапевту и заканчивая оперативным вмешательством, лечением острых состояний.Пригодится ДМС в том случае, если вы привыкли держать все под контролем, у вас физически сложная и нервная работа. Гарантия реагирования на появление страхового случая и помощь даже в том случае, если не будет возможности самостоятельно все контролировать и направлять, — это именно то, за чем приходят клиенты в страховые компании. Они хотят быть уверенными в том, что в самый ответственный момент им будет оказана квалифицированная помощь.

В полисе ДМС указывается вся необходимая информация:

• Объемы медицинской помощи, которая будет оказана при возникновении необходимости в ней
• Перечень заведений и клиник, в которых по полису можно пройти обследование, диагностику и лечение
• Указывается перечень сопутствующих услуг и возможных опций, которые оказываются человеку в зависимости от условий конкретного договора ДМС

Самая популярная программа ДМС включает следующие моменты:

• Обслуживание в амбулаториях и поликлиниках при плановых или экстренных случаях
• Прием пациента, консультацию, диагноз. Возможен выезд на дом
• Проведение неинвазивных исследований и диагностики
• Взятие анализов, проведение инструментальных обследований
• Выполнение лечебных процедур по назначению врача, включая физиотерапию
• Оперативное вмешательство, работу анестезиолога
• Экстренную госпитализацию
• При отдельном желании страхуемый может запросить добавку разнообразных услуг в полис ДМС. Все зависит от страховой компании и предоставляемых ею возможностей.

Стандартная программа ДМС может дополниться предоставлением дополнительных услуг

В стоматологии:

•  Прием, консультации и манипуляции терапевта и хирурга
•  Изготовление протезов для зубов
•  Проведение диагностики и физиотерапии

В сложных случаях, при лечении критических заболеваний:

• Гепатиты разной этиологии
• Незамедлительная помощь при диагностике менингита, энцефалита, боррелиоза, бешенства, столбняка и пр.
• Онкология

 В эстетической медицине:

• Эстетическая хирургия
• Услуги мануального терапевта
• Прием и консультации профильных врачей

 Еще один очень важный и необходимый в сложных случаях комплект дополнительных услуг включает в себя:

Возможны допуслуги, связанные с медикаментами

Как правило, ДМС выдачу лекарств не предусматривает, но если это какой-то курс инъекций, который проводится в лечебно-профилактическом учреждении, то страховая компания может его согласовать, отмечает Ислам Шахабов.

«Стоимость лекарственных средств в страховку не входит, — подтверждает Наталья Краснёнкова из МЕДСИ. — Но, например, может быть предусмотрена бесплатная доставка медикаментов из аптеки. Это сервисная составляющая, которая делает обслуживание более удобным».

Для получения лекарств по полису ДМС необходимо приобрести соответствующую программу аптечного обеспечения, поясняет Андрей Копыток, директор департамента медицинского страхования компании «Ингосстрах».

Определение

Мало кто знает, что такое ДМС для сотрудников. Это целая система страхования, при которой оформляются медицинские полиса всем, кто устраивается на работу в компанию. При ДМС перечень услуг расширяется.

Страхователем является организация, осуществляющая оформление документов и непосредственно, страхование для своих сотрудников. Каждому из них выдается полис, который нужно предъявлять при посещении поликлиники или другого медицинского учреждения.

Взносы на страхование обеспечиваются за счет прибыли, получаемой предприятием, в соответствие с условиями, которые были установлены при подписании двухстороннего соглашения.

Основным документом является страховая программа, в которой содержатся четкие указания относительно того, в какие учреждения можно обратиться за помощью, какая сумма может быть использована.

Воспользоваться услугами можно в нескольких случаях:

1. При наступлении страхового случая – острое заболевание.
2. Получение травмы на производстве или в быту.
3. Другие случаи, когда требуется медицинская помощь.

Следует учесть, что существуют ситуации, которые не являются страховыми случаями. Так, страховщик не оплачивает обследования, которые проводятся по желанию гражданина в целях профилактики.

Кроме того, сюда можно отнести все медицинские услуги, которые проводятся только по желанию гражданина, но оснований для них нет.

Использование в организации системы ДМС выгодно по нескольким причинам:

• работодатель проявляет заботу о своих сотрудниках, создает улучшенные условия труда. За счет этого повышается доверие сотрудников, лояльность к руководству;
• создается преимущество между конкурентами среди всех компаний в отрасли. Это имеет особое значение для небольших компаний;
• уменьшается доля прибыли, облагаемая налогом.

Законодательно не были установлены какие – либо ограничения при выборе программы страхования. Чаще всего для работников, с повышением должности, возникают привилегии, связанные со страхованием – можно выбрать улучшенную систему ДМС.

Какие услуги входят в ДМС

Что дает ДМС и какой спектр услуг предоставляется базовым пакетом? Подписание стандартного договора о получении талона ДМС предусматривает наличие услуг такого типа:

1. Лечение в условия амбулатории. Перечень амбулаторных диагностических и лечебных процедур включает большой бесплатной медицинской помощи. Это, например, посещение необходимого специалиста (первичное и повторное), диагностика, полный спектр анализов и т. п. Сюда же относятся медосмотры предварительного и систематического видов.
2. Оказание стационарной помощи. Страховой полюс покрывает затраты в случае пребывания клиента на стационарном лечении. В список услуг, предоставляемых в условиях стационара, входит и оперативные вмешательства разного рода сложности.
3. Вызов скорой помощи. Данный пункт включает целый спектр диагностических и лечебных процедур, предоставляемых человеку в ургентном порядке. В некоторых городах существуют отдельные бригады, предоставляющие услуги обладателям страховых талонов.
4. Стоматологические услуги. Услуги стоматолога предоставляются всеми без исключения базовыми пакетами ДМС. Отличие состоит в том, что разные компании имеют разный перечень услуг такого рода, начиная от банальной смены пломбы, заканчивая сложными ортодонтическими (исправление аномалий строения челюстей) процедурами.
5. Реабилитация в условиях санаторно-курортного пребывания. Зачастую реабилитация такого типа актуальна для пациентов, имеющих хронические патологии. При прохождении медосмотра перед подписанием договоренности такие заболевания выявляются или повторно фиксируются (при наличии уже выставленного диагноза). В таком случае, договор может содержать отдельный пункт, касающийся профильной реабилитации для данного пациента.

Поговорив о том, что входит в ДМС, необходимо отметить, что спектр услуг, оказываемых талоном такого рода, очень широк. Иногда страховка покрывает расходы пребывания и лечения в клиниках за рубежом.

Как работает система ДМС в России

Талон ДМС в большинстве случаев приобретается работодателями для своих подчиненных. Из-за относительно высокой стоимости пользование услугами такого рода частными лицами несколько ограничено.

Для приобретения талона ДМС клиенту необходимо обратится в компанию, занимающуюся страхованием, имея при себе удостоверительные документы. В некоторых фирмах обязательным этапом заключения договоренности является прохождение расширенного медицинского осмотра и заполнение нескольких анкет.

В случае необходимости пользования услугами, предусмотренными договором, рекомендуется позвонить своему страховому агенту. Представитель компании расскажет, куда именно необходимо обратиться, при этом любым другим способом посодействует получению помощи клиентом. В ургентных ситуациях допускается вызов неотложной помощи по короткому номеру без предварительного уведомления страхового агента. В случае госпитализации рекомендуется сообщить о случившемся представителям компании для покрытия расходов лечения.

Зачастую алгоритм оказания медицинской помощи в рамках полюса ДМС выглядит следующим образом:

1. После визита к специалисту клиент получает направление для консультации врачами узкого профиля (при необходимости) или сдачи анализов.
2. Копия направления, предоставленного доктором, отсылается страховому агенту для активации полюса.
3. Представитель страховой компании, совместно с клиентом, выбирает медицинское учреждение для последующего прохождения обследования и лечения.
4. Выполнение необходимых лечебных процедур.

Расходы, связанные с получением помощи медиков, покрываются страховщиками. Объем лечебной программы ограничивается перечнем услуг, прописанных договоренностью, а также размером максимально допустимой суммой компенсации, что указывается в документах.

Как пользоваться ДМС

Если у вас уже оформлен ДМС , за помощью в случае болезни можно обратиться двумя способами.

Прямой доступ. Страховая выдает клиенту список медицинских учреждений, в которых можно лечиться по ДМС . Застрахованный просто обращается в одну из указанных клиник, предварительно уведомлять страховую не нужно.

Звонок на «медицинский пульт». Прежде чем идти в больницу, клиент звонит на круглосуточный номер страховой компании. Ему отвечает оператор, который подтверждает или не подтверждает, что страховая готова оплатить нужную услугу. Обычно такими операторами работают люди со средним и высшим медицинским образованием. Они выслушивают жалобы клиента и подбирают необходимую клинику, заранее просчитывая, какие именно услуги будут оказаны пациенту. Если требуемые процедуры попадают под страховку, оператор записывает клиента на прием и высылает в клинику гарантийное письмо: мол, лечите этого гражданина, а мы заплатим вот за эти процедуры.

Это удобно, если застрахованный редко посещает больницы или если с ним что-то случилось в выходные, когда нужная клиника закрыта. По идее, сотрудники страховой должны хорошо знать, где, как и по каким ценам оказываются медуслуги как в плановых, так и в экстренных ситуациях: в какой клинике сильные терапевты, в какой хороший кардиолог, а куда вообще ходить не стоит.

Классификация по схеме сотрудничества

В зависимости от порядка проведения платежей при выявленной болезни страхователя, лечение которой подлежит покрытию, различают компенсационную, возвратную, невозвратную и премиальную страховые системы. Они отличаются способом проведения компенсации расходов. При отнесении страховки к определенному типу, учитывается возможность возврата средств в случае, если в период действия полиса не произошло страхового случая, или выделение их не в полном объеме на лечебные мероприятия.

Компенсационная страховка

Компенсационное страхование известно как страховка платы за услуги. Она оформляется работодателем, в обязанности которого входит перечисление страховщику страховой премии за каждого работника, обеспеченного полисом. При наступлении страхового случая, страховщик компенсирует расходы страхователя, обусловленные предоставленными платежными документами, которыми могут быть чеки или счета. Возможности полиса позволяют претендовать его владельцу на все виды лечения, поскольку высокие страховые платежи обуславливают высокие параметры покрытия.

Возвратная страховка

Возвратная страховка может быть оформлена работодателем и физическими лицами. По ее условиям страхователь обязан внести единовременную сумму, имеющую статус страхового платежа. При наступлении обстоятельств, идентифицируемых условиями договора как страховых, страхователю выплачиваются средства на лечение в объеме, предусмотренном полисом. В случае, если за весь период его действия, не было произведено никаких выплат ввиду отсутствия оснований, то по истечению срока действия договора, страхователю выплачивается часть средств от общей суммы, внесенной на расчетный счет компании в качестве страховых платежей.

Невозвратная и премиальная страховка

Для невозвратной страховки нехарактерны выплаты со стороны страховщика после завершения срока действия договора. Выплаты по такому полису производятся только на основании свершившихся обстоятельств, идентифицируемых как страховой случай. При применении премиальной схемы страхования, страховщик для покрытия своих расходов по полису, высчитывает определенный процент из общей суммы затрат на лечение, на который страхователь не может рассчитывать.

Особенности добровольного страхования

Участники программы ДМС:

1. Страховщик – компания, которая имеет соответствующую лицензию, заключает договор страхования с организацией или частным лицом и соглашение с медицинскими учреждениями на оказание услуг.
2. Страхователь – юридическое или физическое лицо, на имя которого оформляется договор страхования.
3. Застрахованное лицо – компания или частное лицо, в том числе иностранный гражданин, который пользуется медицинскими услугами по полису ДМС. Часто страхователь-юридическое лицо оформляет договор ДМС для своих сотрудников, которые и будут считаться застрахованными участниками программы.
4. Медицинское учреждение – организация, которое имеет лицензию и заключает соглашение со страховой компанией на обслуживание его клиентов по полису ДМС.

Схема финансирования программы:

1. Частное или юридическое лицо заключает договор со страховой компанией. Последняя должна получить полную информацию о состоянии здоровья будущего застрахованного клиента. С этой целью требуется заполнить анкету или пройти медицинское обследование. Введение в заблуждение страховщика лучше сразу исключить. Обман легко вскроется, а клиент может лишиться полиса и денег
2. Страхователь единоразово или регулярно в течение года оплачивает страховой взнос по договору. От других клиентов тоже поступают деньги, так у страховщика формируется денежный фонд, из которого потом оплачиваются медицинские услуги заболевшим клиентам. Если в течение года застрахованное лицо не заболело, то никакого возврата денег ему не положено, за его счет лечились другие клиенты.
3. Страховщик заключает соглашение об оказании услуг с выбранными медицинскими организациями. Это может быть одна или несколько клиник, поэтому еще до подписания договора стоит познакомиться со списком и почитать отзывы на форумах о работающих там врачах. Страховая компания не возместит расходы на лечение в других медицинских учреждениях.
4. При наступлении страхового случая страховщик оплачивает стоимость оказанных застрахованному человеку услуг, если они предусмотрены договором. Например, где-то стоматологическая помощь включается в перечень обязательных услуг по договору, где-то нет. Нужно внимательно читать условия перед подписанием документов. В большинстве случаев клиент может выбрать дополнительные услуги, которые войдут в договор.

Основное преимущество, которое дает полис ДМС – это возможность получить медицинские услуги быстро и качественно. Хотя вопрос качества спорный. Очень много врачей работает в государственных клиниках, а подрабатывает в частных. По сути, если он некомпетентен в своей профессии, то и за деньги его профессионализм вряд ли возрастет. А вот вежливость и расторопность точно появляются при улучшении условий работы.

Если полис покупает частное лицо на себя, своих супруга/супругу, родителей, детей до 18 лет, он имеет право на социальный налоговый вычет в размере 120 000 руб. в год. Возврат составит не более 15 600 руб.

Как и где оформить добровольное медицинское страхование для сотрудников компании?

Приобретение ДМС возможно лишь в страховой компании, имеющей соответствующую лицензию. Выбор страховщика необходимо производить по следующим критериям:

• рейтинг НРА или РА, который присваивается всем компания – он должен быть не ниже уровня А и входить в ТОП-30;
• широкий перечень партнеров-ЛПУ различных специализаций;
• положительная история выплат;
• наличие специалистов, способных обслуживать корпоративных клиентов по ДМС и имеющих необходимое образование.

Безусловно, важным критерием при выборе будет являться стоимость, поскольку ДМС относится к добровольным видам стоимость и правила формируются каждым страховщиком самостоятельно.

Перед оформлением необходимо решить вопрос по программе и условиям страхования, а также необходимом объеме медицинских услуг. Оформление документов производится после предоставления:

• документов на компанию (ИНН, ОГРН и другие);
• заявление на страхование с приложением списка застрахованных.

Застрахованные после заключения коллективного договора должны обратиться к страховщику лично либо централизованно для получения полисов, содержащих личные сведения и информацию о договоре. Такие полисы могут быть оформлены в виде пластиковых карточек, либо отдельным фирменным бланком.

Как получить ДМС

Многих интересует вопрос того, как получить полис ДМС в зависимости от лица, на чье имя оформляется полюс. Необходимо выделить главные нюансы данного вопроса.

От работодателя

Что такое ДМС при трудоустройстве? Некоторые работодатели оформляют для своих сотрудников страховочные талоны с целью поощрения, а также контроля заболеваемости. Практика такого типа существует в больших корпорациях. Сума страховки зависит от должности, стажа работы. Чем выше квалификация сотрудника, тем больше сума его страховки.

Перспектива получения ДМС на работе, а также нюансы его оформления прописаны трудовым договором. Самым большим поощрением считается подписание коллективного договора, при котором страховка распространяется также на супруга сотрудника, их несовершеннолетних детей.

Как частное лицо

Разберем теперь, где и как оформить ДМС физическому лицу. В ситуациях, когда оформлением страховки занимается физическое лицо, необходимо придерживаться следующего алгоритма:

• остановить свой выбор на подходящей компании;
• определить финансовые рамки подписания договора;
• составить список ситуаций, входящих в рамки страхования;
• подписать соглашение с выбранной фирмой;
• оплатить страховой взнос.

Преимущества и недостатки добровольного медицинского страхования

Каждый страховой полис имеет как достоинства, так и недостатки. Страховка ДМС не является исключением.

Ее главным недостатком является довольно высокая стоимость, то есть страховая премия, которая ложится на бюджет организации, которая занимается оформлением.

Также к недостаткам можно причислить еще несколько моментов:

• сложный процесс оформления;
• сбор и подготовка большого количества документации;
• формирование списков застрахованных рабочих;
• необходимость согласования условий программы с каждым сотрудником.

К преимуществам ДМС, которое оформляет руководство коммерческой организации для штатных сотрудников, можно причислить следующее:

• возможность существенно повысить престиж предприятия;
• повышение работоспособности коллектива;
• стимулирование персонала к развитию корпоративной культуры;
• возможность привлечь к сотрудничеству ценных рабочих, например, переманить от конкурентов;
• улучшить качество труда.

Что касается плюсов ДМС по отношению к сотрудникам, то здесь также можно выделить несколько моментов:

• возможность получать более качественное медобслуживание;
• возможность приобретать лекарственные средства с приличными скидками;
• возможность проходить качественную диагностику на современном оборудовании;
• возможность проходить восстановление и реабилитацию после лечения в хорошо оснащенных центрах;
• возможность самостоятельно выбирать медучреждения для обслуживания, а также уровень квалификации персонала.

Важно! Рабочие фирм, которым была оформлена страховка ДМС, как показывает практика, существенно улучшают свои трудовые показатели. Это, в свою очередь, положительно отражается на их заработке

Также стоит отметить, что все компенсационные выплаты, которые будет получать сотрудник, не будут включаться в его совокупный доход, следовательно, не будут облагаться налогами.

Чем добровольное МС лучше обязательного медицинского страхования?

ДМС отличается от обязательной медицинской страховки следующим:

• Обследование больных проводится на современном оборудовании.
• При лечении задействуются инновационные методики и медикаменты нового поколения.
• Получение квалифицированной помощи на дому.
• Прохождение реабилитационных мероприятий после лечения в профилакториях санаторно-курортного типа, расположенных на территории Российской Федерации.
• Получение стоматологической помощи.
• Отсутствует необходимость просиживать в многочасовых очередях, так как обслуживание по ДМС осуществляется по предварительной записи.
• Прохождение медосмотров, диспансеризации (ежегодной).

Штрафы за отсутствие страховки

Иностранец без МПС находиться в Федерации не имеет права. Величина материального взыскания зависит от конкретных обстоятельств дела, например:

• когда талона нет, штраф будет в районе 3-7тысяч;
• если полюс был потерян, штраф составит от 2 (в региональных центрах) до 7 тысяч (в Москве);
• при повторном отсутствии страхового полиса штраф может составлять более 10 тысяч.

Законом также предусмотрено возможность депортации лиц с других стран с запретом въезда на ближайшие несколько лет. Это возможно при повторном отсутствии страхового полиса или других отягощающих обстоятельствах.

Во избежание нарушения законодательства иностранцу необходимо подписание ДМС. Вопрос о том, как получить ДМС иностранному гражданину, является очень простым. При желании всю процедуру (от выбора компании до получения на руки полюса) можно пройти за один день. В противоположном случае, конечно же, можно иметь серьезные проблемы с законом, вплоть до полного запрета нахождения на территории РФ.

Оформление

В соответствии с регламентом Федерального законодательства, не смогут оформить полис ДМС следующие категории граждан:

• Рабочие, у которых был диагностирован СПИД.
• Сотрудники, которые являются носителями ВИЧ.
• Алкоголики и наркоманы, которые состоят на учете в соответствующих лечебных учреждениях.
• Рабочие, которые имеют различные расстройства психики.
• Люди, которые имеют венерические и онкологические патологии.
• Сотрудники, которым был диагностирован туберкулез.
• Люди с инвалидностью 1 и 2 групп.

Важно! Оформляется полис ДМС всего на 1 год. По истечении этого срока страховка оформляется заново

По такому полису российский гражданин получает медуслуги на сумму от 200 000 рублей. Максимальная сумма превышает 1 000 000 руб.

Где оформить?

Каждая коммерческая организация должна очень ответственно подойти к вопросу выбора страховщика. Такая фирма в обязательном порядке должна иметь соответствующие разрешительные документация и лицензии.

При выборе страховой фирмы нужно опираться на такие критерии:

• Наличие положительной истории страховых выплат.
• Отсутствие большого количества жалоб и судебных производств.
• Высокий рейтинг по «РА» либо «НРА» (страховая фирма должна включаться в тридцатку лучших страховщиков).
• Наличие высококвалифицированных специалистов, которые имеют соответствующее образование и опыт работы с ДМС.
• Широкий перечень медучреждений-партнеров, которые специализируются в разных направлениях.
• Ценовая политика (так как ДМС является добровольным видом страхования, страховщики самостоятельно формируют цены на такие полисы).

Что для этого надо?

После того как руководство коммерческой организации определилось с видом страховой программы, надо подготовить пакет документации:

• Все учредительные и регистрационные документация фирмы (ОГРН, ИНН).
• Заявление на имя страховщика.
• Список штатных сотрудников, которые будут принимать участие в страховании.

Важно! После того как будет заключено коллективное соглашение застрахованные сотрудники должны обратиться к страховщику и забрать свои полисы. Также им будет предоставлен перечень медучреждений – партнеров страховщика, в которых они могут получать услуги.

Как оформить?

Чтобы оформить соглашение на ДМС со страховщиком, субъекту предпринимательской деятельности надо в первую очередь выбрать страховую фирму. После этого следует внимательно изучить предложенные программы. Далее коммерческой организации нужно действовать по плану.

Порядок оформления ДМС для организации

Процесс оформления полисов ДМС для рабочих предусматривает несколько важных этапов:

1. Руководитель организации издает приказ о введении для штатных сотрудников ДМС. В этом документе расписывается порядок оформления страховки, а также назначается ответственный рабочий, который будет заниматься этими вопросами.
2. Субъектом предпринимательской деятельности издается локальный нормативный акт. Он будет регулировать все вопросы, связанные с добровольным страхованием штатных рабочих. Вместо этого акта руководитель вносит дополнения в существующее коллективное соглашение. Далее каждый сотрудник ознакамливается с принятыми решениями руководства, о чем расписывается в соответствующем регистре.
3. Выбираются для штатных рабочих страховые программы.
4. Заключается соглашение со страховой фирмой.
5. Делается оплата страховщику.
6. Сотрудники получают полисы.

 Скачать образец приказа о введении для штатных сотрудников ДМС в формате Word.

Соглашение добровольного медицинского страхования

При заключении соглашения на ДМС со страховой фирмой субъект предпринимательской деятельности должен обращать внимание на следующие моменты:

• Должно указываться, кому из сотрудников предоставляются страховые услуги.
• Указываются все страховые случаи.
• Должна вписываться страховая сумма, в пределах которой предоставляются медуслуги.
• Указывается срок действия соглашения.
• При приеме в штат новых рабочих порядок заключения соглашения ДМС останется неизменным.
• Срок действия соглашения не превышает 1-го года, так как сумма страх. взносов исчисляется в момент исчисления прибыли организации.
• Должна присутствовать информация о страховщике, застрахованных сотрудниках и страхователе.
• Описываются обязанности и права сторон.
• Указывается порядок выплаты компенсаций и уплаты страх. взносов.

Образец полиса ДМС