Основы дмс для сотрудников: правила и особенности оформления

Что такое ДМС для юридических лиц

Добровольное медицинское страхование юридических лиц – это отличная возможность расшить стандартный пакет услуг по обязательному страхованию (ОМС). Приобретают продукт для своих сотрудников, на практике, только крупные и стабильные организации, которые ценят работника.

Страхователем по договору выступает организация. Следует отметить, что в качестве оплаты юридическое лицо использует полученную прибыль или иные резервы, а не заработную плату сотрудников.

Что касается условий и тарифов, то они устанавливаются внутренним регламентом страховой. На практике юридические лица запрашивают условия и цены стразу нескольких участников рынка, чтобы выбрать наиболее привлекательную программу для своих сотрудников.

По ДМС оплачивается в платной клинике, с хорошими условиями обслуживания:

• Стоматологическая помощь. При этом ряд страховщиков готовы оплачивать не только экстренное лечение, но и обычное. Помимо лечения, ряд фирм включает такой риск, как протезирование. Это отличная возможность для трудоустроенного вылечить зубы совершенно бесплатно.
• Экстренная медицинская помощь: госпитализация, оплата палаты, препаратов и операционного вмешательства.
• Косметология. Данный риск предлагают не все участники страхового риска. Страхователь решает сам, включать или нет. По полису можно сделать косметологические услуги в указанных клиниках, на фиксированную сумму.

Все услуги по ДМС, доступные юридическим лицам отображены в договоре, который можно запросить у бухгалтера. Клиент от работодателя получает только полис, в котором указан телефон страховщика, по которому также можно получить всю необходимую для себя информацию.

Преимущества и недостатки данного страхования

Всем страховым продуктам по своей природе присущи определенные недостатки и достоинства, медицинское страхование не исключение. Анализироваться ниже достоинства и недостатки будут с точки зрения полисов ОМС и ДМС.

В отличие от обязательного участие в программе ДМС и пользование в её рамках медицинскими услугами позволяет выделить следующие преимущества:

• возможность воспользоваться дополнительными услугами квалифицированных медицинских работников, в том числе стоматология, оказание медицинский услуг на дому, прохождение реабилитации в курортно-санаторных профилакториях на территории России и другие;
• все исследования производятся на современном техническом оборудовании;
• служащие не тратят рабочее время на получение планового лечения и ожидание в очередях, так как ЛПУ в рамках ДМС оказывают услуги в расширенные часы приема и строго по записи, которая осуществляется в кратчайшие сроки (не более 1-2 суток). Это позволяет корректировать время и при необходимости успешно совмещать работу и прохождение лечения;
• работа в компании, предлагающей работникам ДМС, является более престижной по сравнению с аналогичными;
• компаниям предоставляется возможность при трудоустройстве сотрудника направлять его на медосмотр и проводить ежегодную диспансеризацию;
• для крупных компаний страховщики гарантируют индивидуальный подход и назначает ответственного специалиста, который готов в любой момент ответить на все вопросы;
• при выполнении ряда условий затраты на ДМС способны уменьшить расходы по уплате налога на прибыль за счет снижения налогооблагаемой базы (ст. 253 НК);
• в индивидуальных программах предусмотрена возможность использовать полис ДМС работнику и членам его семьи.

К недостаткам также можно отнести сам процесс оформления ДМС, подготовка всех необходимых документов, списков застрахованных, согласование условий программы и иные. Довольно часто страховщики, обслуживая крупные компании, из-за объемов не справляются с количеством заявок по программам ДМС, в итоге страдают работники, не получив своевременно помощь.

Что такое ДМС

В схеме добровольного медицинского страхования важны все три этих слова. Начнем с конца.

Страхование. ДМС — это финансовая услуга крупных страховых компаний. Тысячи клиентов платят небольшие взносы в общий страховой фонд. Если у кого-то из застрахованных случается страховой случай, компания компенсирует его расходы по этому случаю.

Упрощенный пример: 100 человек заплатили по 1000 рублей в страховой фонд. Всего в страховом фонде 100 000 рублей. Один человек из ста заболел и потратил на лечение 50 000 рублей — страховая перевела эти деньги клинике из своего фонда. В фонде осталось еще 50 тысяч.

В ДМС страховой случай связан со здоровьем клиента: если у него что-то заболит, он сможет быстро попасть к врачу, пройти обследование и сразу начать лечение, избежав дополнительных трат. Если за время действия полиса ничего не произойдет, деньги останутся в фонде, из них будут платить другим, менее удачливым застрахованным.

Страхование — это не медицинская, а финансовая услуга. Медицинские услуги оказывают клиники, а страховая просто им платит. В некоторых случаях сначала вы сами платите клинике, а потом страховая перечисляет вам деньги.

Медицинское. На рынке есть много программ по страхованию жизни и здоровья: от травм, несчастных случаев и даже внезапной смерти. Обычно они предполагают выплату фиксированной суммы, которая поможет покрыть затраты на лечение, но чаще это больше похоже на компенсацию морального ущерба. В любом случае искать нужного врача придется самостоятельно.

ДМС работает по-другому: страховая компания договаривается с определенными клиниками, чтобы ее застрахованных клиентов принимали и лечили без очередей и финансовых заморочек. Пациент не должен ничего знать о стоимости и деньгах. Он должен просто прийти в клинику с жалобой и уйти здоровым.

Добровольное. В России есть обязательное медицинское страхование, которое распространяется на всех (грубо говоря). Взносы в фонд ОМС делают все работодатели, не платить нельзя. Правила на всю страну единые, меняются только списки покрываемых услуг от региона к региону.

ДМС — дело добровольное: хочешь — вступаешь в программу, не хочешь — не вступаешь. Частная лавочка, список услуг и клиник у каждой компании свой, условия страхования свои, тарифы свои. Как хотят, так и делают.

Некоторые компании в обязательном порядке оформляют сотрудникам ДМС как часть трудового договора. Это не отменяет того, что программа добровольная: оформлять ДМС — это право компании, а не обязанность.

Страховые компании тоже могут брать на ДМС не всякого клиента. Если страховая видит, что клиент собирается много и часто лечиться, она может отказать ему во включении в программу или сильно завысить цену полиса.

Те же врачи, другие условия

ДМС представляют как «медицинское страхование, но с нормальным сервисом». Имеется в виду, что по этой программе у вас будет доступ к хорошим врачам в хороших клиниках, без очередей и бумажной волокиты.

Но тут есть некоторое лукавство. Страховая компания напрямую не влияет на качество медицинских услуг — она может лишь договориться с нужными клиниками об условиях обслуживания. А лечат и выписывают назначения вам врачи.

Некоторые врачи совмещают смены в государственных и частных клиниках. Сегодня вам нахамили в поликлинике и отправили на болезненную процедуру по записи в восемь утра, а завтра этот же врач в частной клинике вежливо проведет аналогичную процедуру тут же в кабинете. Магия этого преобразования для нас пока непостижима.

Это не значит, что по ДМС вы получите хамство или волокиту, — наоборот, страховые компании стараются работать с хорошими клиниками. Интрига в том, что в хороших клиниках могут быть те же врачи, что и в плохих.

Оформление

В соответствии с регламентом Федерального законодательства, не смогут оформить полис ДМС следующие категории граждан:

• Рабочие, у которых был диагностирован СПИД.
• Сотрудники, которые являются носителями ВИЧ.
• Алкоголики и наркоманы, которые состоят на учете в соответствующих лечебных учреждениях.
• Рабочие, которые имеют различные расстройства психики.
• Люди, которые имеют венерические и онкологические патологии.
• Сотрудники, которым был диагностирован туберкулез.
• Люди с инвалидностью 1 и 2 групп.

Важно! Оформляется полис ДМС всего на 1 год. По истечении этого срока страховка оформляется заново

По такому полису российский гражданин получает медуслуги на сумму от 200 000 рублей. Максимальная сумма превышает 1 000 000 руб.

Где оформить?

Каждая коммерческая организация должна очень ответственно подойти к вопросу выбора страховщика. Такая фирма в обязательном порядке должна иметь соответствующие разрешительные документация и лицензии.

При выборе страховой фирмы нужно опираться на такие критерии:

• Наличие положительной истории страховых выплат.
• Отсутствие большого количества жалоб и судебных производств.
• Высокий рейтинг по «РА» либо «НРА» (страховая фирма должна включаться в тридцатку лучших страховщиков).
• Наличие высококвалифицированных специалистов, которые имеют соответствующее образование и опыт работы с ДМС.
• Широкий перечень медучреждений-партнеров, которые специализируются в разных направлениях.
• Ценовая политика (так как ДМС является добровольным видом страхования, страховщики самостоятельно формируют цены на такие полисы).

Что для этого надо?

После того как руководство коммерческой организации определилось с видом страховой программы, надо подготовить пакет документации:

• Все учредительные и регистрационные документация фирмы (ОГРН, ИНН).
• Заявление на имя страховщика.
• Список штатных сотрудников, которые будут принимать участие в страховании.

Важно! После того как будет заключено коллективное соглашение застрахованные сотрудники должны обратиться к страховщику и забрать свои полисы. Также им будет предоставлен перечень медучреждений – партнеров страховщика, в которых они могут получать услуги.

Как оформить?

Чтобы оформить соглашение на ДМС со страховщиком, субъекту предпринимательской деятельности надо в первую очередь выбрать страховую фирму. После этого следует внимательно изучить предложенные программы. Далее коммерческой организации нужно действовать по плану.

Порядок оформления ДМС для организации

Процесс оформления полисов ДМС для рабочих предусматривает несколько важных этапов:

1. Руководитель организации издает приказ о введении для штатных сотрудников ДМС. В этом документе расписывается порядок оформления страховки, а также назначается ответственный рабочий, который будет заниматься этими вопросами.
2. Субъектом предпринимательской деятельности издается локальный нормативный акт. Он будет регулировать все вопросы, связанные с добровольным страхованием штатных рабочих. Вместо этого акта руководитель вносит дополнения в существующее коллективное соглашение. Далее каждый сотрудник ознакамливается с принятыми решениями руководства, о чем расписывается в соответствующем регистре.
3. Выбираются для штатных рабочих страховые программы.
4. Заключается соглашение со страховой фирмой.
5. Делается оплата страховщику.
6. Сотрудники получают полисы.

 Скачать образец приказа о введении для штатных сотрудников ДМС в формате Word.

Соглашение добровольного медицинского страхования

При заключении соглашения на ДМС со страховой фирмой субъект предпринимательской деятельности должен обращать внимание на следующие моменты:

• Должно указываться, кому из сотрудников предоставляются страховые услуги.
• Указываются все страховые случаи.
• Должна вписываться страховая сумма, в пределах которой предоставляются медуслуги.
• Указывается срок действия соглашения.
• При приеме в штат новых рабочих порядок заключения соглашения ДМС останется неизменным.
• Срок действия соглашения не превышает 1-го года, так как сумма страх. взносов исчисляется в момент исчисления прибыли организации.
• Должна присутствовать информация о страховщике, застрахованных сотрудниках и страхователе.
• Описываются обязанности и права сторон.
• Указывается порядок выплаты компенсаций и уплаты страх. взносов.

Образец полиса ДМС

Основные категории полисов ДМС

Наиболее распространены две формы полисов добровольного медстрахования: частное (индивидуальное, персональное страхование) и коллективное (корпоративное) страхование.

1. 1. Индивидуальный полис ДМС: такой документ приобретается самостоятельно физическим лицом на себя, кого-то из членов семьи или для всей семьи (семейный полис ДМС). Помимо частного страхования, сюда можно отнести страхование беременных женщин и рожениц, полиса ДМС для детей, полис ДМС для семьи, стоматологические полиса, а также страховки для мигрантов и иностранцев (эти лица не могут оформить полис ОМС). В договор заявитель может внести любые опции страхования: выбрать клинику, специалистов и указать условия при экстренной госпитализации или стационарном лечении. Внутри вид частного страхования можно поделить на:
      • Дополнительное индивидуальное добровольное медицинское страхование – в этом случае страховка частично покрывает расходы на медицинские услуги, которые проходят по программе ОМС.
      • Самостоятельное индивидуальное добровольное медицинское страхование – при наличии такого документа полностью покрывается лечение застрахованного лица по ОМС.

      При выборе семейной формы страхового полиса клиент может указать конкретного специалиста-терапевта, а также клинику. В таком случае за семьей закрепляются все услуги лечащего врача. Специалист наблюдает семью в периоды обострения хронических и сезонных заболеваний, при амбулаторном лечении в поликлинике, а также проводит диагностику на дому. При этом могут быть задействованы и другие специалисты, если того требуют обстоятельства. Члены семьи имеют право на прохождение физиотерапевтических процедур, ЛФК и курс массажа в указанном в страховке лечебном учреждении, обращаться к другим специалистам по направлению своего лечащего врача. По такой форме страховки также ведется семейная история болезни, в стоимость услуги включены выписки, больничные листы, справки и другие медицинские документы. При необходимости происходит госпитализация больного в сопровождении личного врача, который также пребывает в стационаре поликлиники с пациентом. Те же самые условия могут быть соблюдены при покупке медицинской страховки на одного человека или при оформлении детской страховки. При покупке стоматологической страховки клиент имеет право на диагностику и амбулаторное лечение в поликлинике, куда входит консультация специалистов (терапевтов и хирургов), рентген и прочие процедуры. В программу могут быть включены услуги ортодонтии и специалистов-парадонтологов, протезирование и подготовка к протезированию, а также ряд других опций, в зависимости от медицинских показаний.

   2. Корпоративный или коллективный полис ДМС: такие документы оформляются работодателем (юридическим лицом). В зависимости от условий производства или фирмы работодателя может быть приобретена как комплексная страховка для всех сотрудников, так и выборочная – для наиболее ценных специалистов, либо для тех, кто часто отправляется в командировки по России или за рубеж. В данном случае все расходы на страховую премию, а также документы для оформления полисов берет на себя руководство фирмы.

Кризис и ДМС

Для российских предпринимателей необходимость ДМС не носит обязательный характер. При наличии проблем финансового характера, когда компании начнут испытывать недостаток в средствах для погашения обязательных платежей, им придется отказаться от части соцпакета.

Глубина и продолжительность кризисной ситуации оказывает непосредственное влияние на порядок сокращения сегмента ДМС. Из-за падения обычного уровня доходов физических лиц поддержка сектора добровольного медицинского страхования оказалась невозможной. Наблюдается снижение страховых премий. Огромное количество работодателей урезали соцпакеты сотрудников, посчитав подобный метод единственно верным в сложившейся ситуации.

Эксперты отмечают, что период времени, в течение которого произошел спад в экономике, вызванный пандемией, позволил страховщикам немного выиграть. Месяцем, в котором произошло развитие событий, стал март. При этом, основная часть страховых премий по ДМС, подписывается в начале года. Именно первый квартал позволяет получить долю, практически равную 45% всего годового дохода.

В начале февраля о таком развитии событий еще никто не задумывался. Большинство предприятий начали сотрудничество со страховыми компаниями без учета расходов, которые могли бы быть заложены на период распространившегося в последствии экономического кризиса.

Итоги первой половины 2020 года показали снижение объема страховых премий по ДМС. Снижение составило в среднем 9-14%. Разница сумм, следующая – 116 млрд рублей против 100-105 млрд рублей. Аналитики сходятся во мнении, что при учете того, что прогноз дальнейшего распространения коронавируса продолжает оставаться неопределенным, подобные результаты являются достаточно оптимистичными.

В случае, если эпидемию удастся полностью остановить в ближайшее время, прогнозируется быстрое восстановление экономической активности. В подобных условиях можно ожидать рост премий по ДМС. В среднем показатели могут увеличиться на 10-15%.

В случае менее оптимистичного  развития событий, вполне возможно, что сектор добровольного медицинского страхования останется одним из драйверов рынка Российской Федерации. Именно такого мнения придерживается Алексей Бредихин – входящий в состав директоров групп рейтингов финансовых институтов АКРА.

Calmins.com

rbc.ru, finance.rambler.ru, kommersant.ru, ingos.ru, reso.ru, reso.ru, rgs.ru, lifeingos.ru, alfastrah.ru, zettains.ru

Как получить ДМС

Многих интересует вопрос того, как получить полис ДМС в зависимости от лица, на чье имя оформляется полюс. Необходимо выделить главные нюансы данного вопроса.

От работодателя

Что такое ДМС при трудоустройстве? Некоторые работодатели оформляют для своих сотрудников страховочные талоны с целью поощрения, а также контроля заболеваемости. Практика такого типа существует в больших корпорациях. Сума страховки зависит от должности, стажа работы. Чем выше квалификация сотрудника, тем больше сума его страховки.

Перспектива получения ДМС на работе, а также нюансы его оформления прописаны трудовым договором. Самым большим поощрением считается подписание коллективного договора, при котором страховка распространяется также на супруга сотрудника, их несовершеннолетних детей.

Как частное лицо

Разберем теперь, где и как оформить ДМС физическому лицу. В ситуациях, когда оформлением страховки занимается физическое лицо, необходимо придерживаться следующего алгоритма:

• остановить свой выбор на подходящей компании;
• определить финансовые рамки подписания договора;
• составить список ситуаций, входящих в рамки страхования;
• подписать соглашение с выбранной фирмой;
• оплатить страховой взнос.

Фото: как он выглядит?

Фото полиса ДМС

Полис ДМС, который выдают страховые компании, представляет собой бумажную многостраничную версию договора с приложениями.

Договор подписывается в двух экземплярах обеими сторонами:представителем страховой компании и клиентом.

Кроме этого, многие компании выдают добровольный медицинский полис страхования, который выглядит как пластиковая карточка. Ее преимуществом является то, что она маленькая, таким образом ее удобно носить с собой.

Как выглядит полис ДМС можно увидеть на следующих изображениях. Как правило, у каждой страховой компании свое оформление полиса.

Подробное описание

Спрашивают: “Что это “полюс” ДМС?”. “Вот он, например!” – отвечаем!

Полис добровольного медицинского страхования представляет собой пластиковую карточку или обычный бумажный бланк, на котором обязательно должны быть указаны ФИО застрахованного лица, номер полиса и дата страхования.

Также на ней указывается наименование страховой организации и ее контакты.

Чтобы получить медицинские услуги необходимо предъявить Полис ДМС в клинике.

Кроме этого вы должны получить оригинал договора о добровольном медицинском страховании. Он обычно подписывается в двух экземплярах, вместе со всеми приложениями к нему.

Важно понимать, что полис ДМС не имеет строгого государственного образца. Поэтому у разных компаний может отличаться кардинально

От бумажного бланка до современной пластиковой карты с фотографией и чипом.

Читать про оформление полиса ДМС ►►

Полезное видео

Интересное видео от Ресо про полис ДМС. Хоть и нахваливают себя, но получить базовое представление о том, что можно получить по полису ДМС, можно. Смотрите:

Каким законом регламентируется?

Встречаются и обычные бумажные варианты полисов ДМС

В настоящее время добровольное мед страхование в Российской Федерации регулируется двумя законами.

Это Гражданский кодекс и Закон №4015-1 от 27 ноября 1992 года «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

В Гражданском кодексе в статье идет речь о том, что страхование должно производится на основе специального договора, заключающимся между двумя сторонами: страховой организацией (страховщиком) и физическим либо юридическим лицом (страхователем).

В статьях и упоминается о так называемом “договоре личного страхования”. На основе этого договора при наступлении страхового случая страховщик должен оплатить медицинские услуги оказываемые для застрахованного лица, причем стоимость этих услуг не должна превышать размер страховой суммы.

В свою очередь страхователь обязуется выплачивать страховые взносы. Договор добровольного медицинского страхования всегда заключается в письменном виде.

Статья 942 ГК РФ содержит основные условия договора, такие как:

• информация о застрахованном лице
• виды страховых случаев
• размер суммы страхования
• срок действия договора

Статья про Закон о ДМС ►►

В 943 статье ГК РФ говорится, что условия договора определяются правилами, действующими в страховой организацией, а ее представитель и страхователь могут договориться об изменении этих правил и внесении поправок в договор.

Также в этом документе даются определения таким понятиям, как страховой риск, финансовое обеспечение страховщика, страховая премия, сумма, тариф. Согласно этому закону правила страхования должны соблюдаться обеими сторонами, заключающими договор.

Как получить лечение по дополнительному медицинскому страхованию?

Читать, как использовать полис ДМС ►►
Некоторые компании совмещают полис и договор страхования ДМС

Чтобы получить услуги по полису ДМС в медицине, достаточно лишь обратиться в медицинское учреждение, которое входит в страховую программу и записаться на прием к специалисту.

Самая доступная базовая программа добровольного медицинского страхования позволит вам обратиться за консультацией к терапевту или другому врачу.

Иногда туда могут входить базовые услуги стоматолога.

Не следует забывать о сроке действия вашего полиса ДМС.

Нужно помнить о том, что документ с истекшим сроком действия необходимо вернуть страховой организации, если вы не собираетесь его продлевать.

Здоровье не купишь, однако можно приобрести полис дополнительного медицинского страхования и пользоваться качественными услугами специалистов и достижениями современной медицины.

Узнать про полисы ДМС для мигрантов ►►

В период режима самоизоляции огромное количество людей обратились за консультацией медицинских специалистов дистанционно (по полису телемедицина)

Именно последовавший в 2020 году карантин привел к тому, что люди начали понимать, что такое дистанционное лечение и в чем его эффективность: меньше посещать обычные медицинские учреждения.

Данный вид услуг, в период карантина,  значительно увеличил рост прибыльности страховщиков.

Примечательно, что относительно недавно подобные методы воспринимались достаточно враждебно, и их использовали единицы. Однако карантин послужил хорошим драйвером развития телемедицины. Подобные пакеты не только отличаются доступной стоимостью, но и включают услуги ряда важнейших медицинских специалистов.

Франшиза ДМС. Брать или не брать

Стоит принимать во внимание факт, что большой экономии по франшизе не получится. Страховой полис ДМС с франшизой сокращает список лечебных учреждений и видов медицинской помощи

Также многие страховые компании сегодня очень неохотно согласовывают приобретение страхового полиса с франшизой

Страховой полис ДМС с франшизой сокращает список лечебных учреждений и видов медицинской помощи. Также многие страховые компании сегодня очень неохотно согласовывают приобретение страхового полиса с франшизой.

Чтобы реально сэкономить на ДМС, необходимо проанализировать предложения нескольких страховых компаний и подобрать подходящий вариант. Сравнение и анализ — простой и эффективный инструмент экономии, который мы используем в нашей работе каждый день.

Для выбора оптимального полиса ДМС рекомендуем:

• Пройти минимальное обследование и дать верную оценку своему физическому состоянию;
• Изучить и сравнить опции, которые включены в обычный ДМС и ДМС по франшизе;
• Сравнить стоимость и оценить риски, которые возможны при выборе каждого лимита по франшизе;
• Собрать и проанализировать всю полученную информацию;
• Сделать правильный выбор.

Стоимость полиса ДМС можно значительно сократить, выбирая программы с более демократичными клиниками. Также страховые компании предлагают существенные скидки при страховании нескольких членов семьи.

Какие бы тяжелые времена не наступали, какие бы финансовые трудности не случались – экономить на здоровье не только дорого, но и опасно. И это не просто слова. За свое здоровье скупой может поплатиться огромными счетами, красотой, тяжелыми болезнями, подорванным иммунитетом и потерянным временем в очередях.

Следить за здоровьем – важно. Находить оптимальный вариант оплаты лечения – разумно

При выборе страховой компании обращайте внимание на следующие факторы: как долго компания существует на рынке, какая у неё репутация и отзывы клиентов

Важно сотрудничать с честной и надежной страховой компанией, которая имеет большой выбор программ ДМС и поможет сделать правильный и выгодный выбор полиса для страхования вашего бесценного здоровья. Будьте здоровы!

Будьте здоровы!